萧千雪不好意思的点了点头，“排了，按了那个铃，护士姐姐帮忙把尿管给拔了。”
“嗯，不错。”顾风评价道。
顿了顿，顾风问道：“对了，你肠道排出尾气了没？”
尾气？
萧千雪一愣，怔怔的看着顾风。
顾风叹了口气，换了种通俗的说法：“放屁没有......”
听到放屁。
萧千雪顿时脸颊绯红，尴尬的点了点头。“嗯，有的。”
顾风放下心来，“那说明肠道功能开始恢复了。还有别老窝在床上玩平板，多出去适当的动一动，这样恢复的快一点。”
萧千雪被顾风当小朋友训了几句，弱弱的应了声“好的”。
等顾风走出病房后。
萧千雪才反应过来，她怔怔的看着自己的女保镖。
“刚刚，他是在教训我吗？”
女保镖无语，“大概，是吧......”
.......
上午半天，时间飞逝。
匆匆吃完午饭，转眼就到了下午三点。
急诊科会议室。
20多个医生齐齐的坐在下面。
他们发现会议室的布局稍微有了点变化。
台上多了张桌子，布置的有点学术会议的意思。
学术会议一般是一个讲者在台上的一段讲PPT，另一端有张桌子坐着几个点评专家。
现在华主任就摆了张桌子坐在点评专家的位置。
桌子上最醒目的是一个透明玻璃茶杯，里面泡着红色的红枣和枸杞。
华主任面前还放着一叠纸质资料。
见到人已经来的差不多了。
华主任看了看手表，让组长赵晨把签到表传下去让参会的每个医生签字。
他轻轻的咳了一声，“为了提高我们急诊科的临床水平，以后每周五这个时间点都会召开病例研讨会。我会挑比较有意义的病例拿出来供大家讨论、学习。”
顾风这个托儿在下面带头鼓起了掌，很快掌声一片。
华主任轻轻咳了咳，“叶凡医生，麻烦你站到讲台上。”
一个30多岁的主治医生有点懵逼的站了起来，慢慢的走到了讲台上。
华主任没有什么表情，看着手上的资料问道：“几天前的晚上，你是不是收治了一个25岁的心力衰竭女性患者。”
叶凡听到这个女患者，有点慌乱的点了点头。
“那你给大家介绍一下患者的基本情况吧。”华主任淡淡说道。
叶凡回忆了一下，慢慢说道：
“那天晚上我正在值班，这女患者说她的身体以前不太好，曾经患有“癫痫”，并服用过“左乙拉西坦片”（一种抗癫痫药）治疗，但从没有得过心脏病。
这次发病最开始的时候，她表现出了“劳力性呼吸困难”，随着病情进展，到后来出现“端坐呼吸、胸闷、双下肢肿胀”，她怀疑自己得了“心力衰竭”，所以急忙来了我们科就诊。”
华主任点了点头，“那从这个表现，你最初的判断是什么。”
叶凡说道：“年轻女性突然心衰，一般来说比较罕见，但从她的病史描述，也确实符合心力衰竭逐渐加重、左心衰乃至全心衰的发展过程。
我开始为患者测量血压，患者在测血压前就有手部痉挛，血压测量期间则变得更明显。
患者解释说这种症状以前就有，是“癫痫”。但我怀疑她好像跟某种电解质紊乱有关。
因为当时生化安排不上了，既然怀疑电解质紊乱，就紧急查了个‘钾钠氯’电解质。”
患者当时的血压139/90mmHg，脉搏110次/分，体温37.2℃，呼吸26次/分，心率快、呼吸快，这些也都是心力衰竭比较常见的表现。
再一查体，患者面部浮肿、颈静脉怒张、双下肢凹陷性水肿、双肺底吸气相细湿啰音、S3奔马律心音……左右心衰的体征都很符合。
所以我认为真的是心力衰竭，年轻患者不明原因的心力衰竭最常见的原因就是心肌炎，还要排查有无滥用药物等因素。
再次补充询问病史时，患者说除了服用“左乙拉西坦片”，没有其他药物服用史，没有手术史、过敏史、家族史，更没有烟酒史、吸毒史、冶游史……
病史问得差不多了，我初步诊断是“急性心力衰竭”。为患者安排了血常规、钾钠氯、心电图、超声心动图等检查，并吸氧对症、利尿剂减轻肺水肿等治疗。”
叶凡说完，下面很多医生不住点头。
心想叶凡询问病史挺详细的，这点值得自己学习。
只有顾风皱着眉头，若有所思。
第106章 陶瑟征阳性VS低钙血症。
华主任点了点头，“很好，你很诚实。我给大家念一念你的检查结果吧。
心电图：窦性心律，V1-V4导联T波倒置，QT间期延长。
超声心动图：弥漫性室壁运动减弱，严重左心室功能不全，LVEF 20%。
血常规、钾钠氯结果正常。左心室功能不全。”
华主任看了看叶凡，“说说你看到结果后的分析，还有处理。”
叶凡深吸了口气，“这结果完全在我的意料之中。QT间期延长的原因有很多，除了遗传因素外，还有心力衰竭、冠脉供血不足、风湿热、电解质紊乱、药物影响等。
我已经确认过“左乙拉西坦片”没有明确的心脏毒性及延长QT间期作用；钾钠氯结果正常、目前无电解质紊乱依据；大概QT间期延长的原因就是心力衰竭。
⑥|④|⑥)|①|③|⑥).*(@|⑥|⑤|⑨|
综上分析，我认为心力衰竭大概就是心肌病导致的。至于心肌病的原因，我决定再查个心肌磁共振吧……”
华主任拿起桌上的茶杯喝了一口，看向下面的人群。
“来，说说你们对这个病例和叶凡医生处理的看法。”
下面没有人开口，也没人举手。
华主任直接使出了杀手锏——随机点名。
“田波，你起来说说你的看法。”
田波没想到自己这么倒霉第一个就被点到了。
惴惴不安的站了起来，开口说道：“我觉得我应该像叶凡老师学习，学习他耐心询问病史的好习惯，这样才不容易误诊漏诊。”
华主任点点头，笑了笑，“好，坐下。”
看到华主任的表情，田波松了口气，喜滋滋的坐了下去。
看样子，自己应该说到点子上了。
华主任又点了个人，老主治“丁宏”。
顾风对他有印象，当时和自己一起给小朋友缝合过。
丁宏倒不像田波那样心虚，站起来淡淡说道：
“我觉得叶凡处理比较严谨和正规，看不出来什么问题。”
华主任挥了挥手，示意他坐下。
他环视全场，还有没有人有什么想要说的。
顾风慢慢站了起来，淡淡说道：“我可能有点不一样的观点。”
华主任松了口气，这小子终于站出来了，不然这一台戏自己一个人唱多没有意思。
“小顾，说说你的看法吧。”
顾风点了点头，朗声说道：
“仅仅是“钾钠氯”结果正常就能排除电解质紊乱吗？低钾血症、低钙血症、低镁血症都是QT间期延长的重要原因。
而且一测血压就抽搐是很明显的陶瑟征（Trousseau征）阳性！陶瑟征，以血压计袖带包裹上臂，使袖带压力维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内手部出现痉挛症状为阳性，可能为碱中毒、低钙血症、低镁血症、低钾血症、高钾血症。
所以如果是我的话，会把钙、镁、磷这些电解质也测一下。”
华主任欣慰的点了点头，“不错，说的很对。先坐下吧，我们继续看看后面的情况。
第二天患者空腹检查了生化，结果除了钾钠氯，电解质的其余几项全都异常——低钙、高磷、低镁！
血钙0.84mmol/L，血磷3.01mmol/L，血镁0.47mmol/L，其余肝肾功能正常。
本次患者在测血压之中就出现了明显的手部抽搐，就像顾风说的，这就是低钙血症导致的陶瑟征阳性。当初患者还因此被诊断为“癫痫”并长期药物治疗，其实疾病的根源是长期低钙血症！
钙离子与心肌细胞动作电位密切相关,是影响心室收缩和舒张的重要因素；低钙血症已被证实会影响心功能，导致心肌收缩力下降，具体表现为左心室做功指数（LVSWI）、每搏量（SV）、心指数（CI）下降。
钙离子也与许多正性肌力药的作用机制相关，比如洋地黄类药物可增加细胞内钙离子浓度，磷酸二酯酶抑制剂可以促进钙离子内流，还有左西孟旦为代表的钙离子增敏剂。可见血钙与心脏功能息息相关。
接下来我想再问你们几个问题。首先，谁来说说低钙血症的原因。”
这时，一只手举了起来。
见到举手的人，华主任笑了笑，“丁灵，你来回答。”
丁灵站了起来：“对于儿童，维生素D缺乏是低钙血症的常见原因；对于成人，甲状旁腺功能减退或慢性肾脏疾病所致的低钙血症更为常见，单独维生素D缺乏可能性低。患者的生化检查示肾功能正常，排除慢性肾脏疾病可能。所以我猜测可能是甲状旁腺功能减退。”
华主任心里感叹，自己让顾风带这个孩子果然没错，进步明显。
他称赞道：“回答正确，经检测患者甲状旁腺激素（PTH）严重减低至0.246pmol/L，联系内分泌科会诊，最终确诊为“原发性甲状旁腺功能减退”。”
丁灵开心的坐了下来，每天她都在以顾风为目标，拼命追逐。
天道酬勤，诚不欺我。
华主任最后看向叶凡。
问道：“叶医生，说说低钙血症诱发心力衰竭的治疗吧。”
叶凡松了口气，谨慎的说道：“对于常规心力衰竭，利尿剂和洋地黄类药物使用广泛，而低钙血症诱发的心力衰竭却对利尿剂和洋地黄类药物耐药。
不过当低钙血症纠正后，心肌改变、心功能减退、QT间期延长也会随之改善；细胞内钙水平恢复要滞后于血清钙水平，整个治疗过程可能要长达数月。
在极少数情况下，持续的重度低钙血症可导致心肌不可逆损伤，及时发现并纠正低钙血症，才是治疗的关键。
所以在第二天结果出来后，我为患者制定了以葡萄糖酸钙、阿法骨化醇、硫酸镁为基础的治疗。
在治疗3天后，患者呼吸困难、痉挛等症状终于有所好转，继续服用碳酸钙、阿法骨化醇、比索洛尔、培哚普利、螺内酯、吲达帕胺后并出院。”
华主任喝了口茶，“最后的补救还算漂亮，不过我们所有人要谨记前面的这个教训。
我们已知，严重低钙血症临床表现包括意识模糊、肌肉痉挛、手足和面部麻木、抑郁、肌肉痉挛、骨折风险增加等。
查体可见陶瑟征和面部叩击征（Chvostek征），但低钙血症导致左室射血分数减低、心电图QT间期延长和心律失常却常被忽视。
尤其是长期使用袢利尿剂的患者，尿钙丢失也会成为耐药和心衰加重的因素，在检查电解质时，血钙评估不容忽视。”